目的统计儿童急性髓系白血病(AML)基因变异分布、突变基因与染色体核型及FAB各亚型的关系,分析突变/融合基因之间的共现与互斥现象,重点探讨多基因变异对儿童AML疗效及预后的影响。方法回顾性分析2015年1月至2020年12月华南协作组九家医院收治的546例初skin immunity诊AML(非APL)患儿,所有研究对象均采用一代或二代测序(NGS)进行AML相关基因突变的检测,本研究收集患者的临床信息,包括性别、年龄、初诊日期、初诊外周血白细胞计数、FAB分型、方案危险度、2017ELN分层、染色体核型、融合/突变基因、诱导化疗后的骨髓形态学结果、微小残留物结果(MRD),并采集患者长期随访数据,包含是否移植、是否复发、末次随访日期、生存状态等。分析单基因及多基因变异(≧2个)对AML患者预后的影响,通过COX回归分析无事件生存率(EFS)和总体生存率(OS)的独立危险及保护因素。结果1.AML基因突变频率:本研究546例AML患儿基因突变发生频率为83.33%(455/546),多基因突变(≧2个)发生频率为45.60%(249/546)。融合基因和突变基因发生率分别为58.1%、54.2%。突变频率≧10%的基因有6个,其中突变频率最高的融合基因和突变基因分别为AML1-ETO(26.56%)、WT1(21.61%),其次为 MLL-重排基因(18.32%),c-KIT(11.17%),ASXL1(10.6Erdafitinib使用方法2%),FLT3-ITD(11.54%)。在基因突变功能类型组分布频率方面,激活信号传导基因功能组相关基因突变的发生率最高(27.1%),而复杂剪接体基因组突变的发生率最低(0.1%)。2.AML突变基Pidnarulex说明书因与临床特征的关系:(1)在不同细胞遗传学分组中,NPM1、CEBPA双突变全部分布在预后中等组,且均伴正常核型;c-KIT突变多分布在预后良好组,常伴t(8;21)或t(16;16);EVI1、KRAS突变多分布在预后不良组。(2)在FAB分型中,WT1多见于M2型,c-KIT多见于M4型,FLT3-ITD多见于M5型,EVI1多见于M7型。3.AML致病基因间存在共存和互斥模式;本研究中共存互联基因种类最多是AML1-ETO(35种),其次是NRAS(25种)、WT1(25种)。多基因突变的具体情况:基因突变共存频率从高到低分别为TET2(83.33%)、KRAS(80.00%)、AML1-ETO(69.66%)、NRAS(67.39%)、CBFβ-MYH1 1(64.86%)、ASXL1(62.07%)、NPM1(58.33%)、MLL-AF9(52.27%)、FLT3-ITD(46.03%)、c-KIT(44.26%)、EVI1(24.32%)。AML1-ETO、CBFβ-MYH11 与 c-KIT 突变,MLL-重排与EVI1突变之间存在显著的共存关系(P<0.001)。AML1-ETO与FLT3-ITD突变,c-KIT与FLT3-ITD突变之间存在显著的互斥关系(P=0.041;P=0.032)。4.单/多基因突变与AML患者预后的关系:(1)单基因突变与疗效及预后的关系,AML1-ETO、ASXL1突变是首次诱导缓解成功的有利因素(P=0.001;P=0.021);而FLT3-ITD突变是首次诱导缓解成功的不利因素(P=0.008),同时该基因也是复发的促进因素(P=0.036)。AML1-ETO、CBFβ-MYH11及c-KIT突变型是复发的阻碍因素(P=0.002;P=0.022;P=0.006)。Non-HSCT组中AML1-ETO阳性的OS及EFS明显优于该基因阴性组;c-KIT 阳性组的EFS明显优于该基因阴性组;而EVI1阳性组的OS明显差于该基因阴性组;DEK-NUP214、FLT3-ITD阳性组的OS及EFS明显差于该基因阴性组。HSCT组中WT1、CEBPA单基因阳性组的EFS明显差于该基因阴性组。(2)多基因突变与疗效及预后的关系AML1-ETO(+)ASXL1(+)组比AML1-ETO(-)ASXL1(-)组具有更高的首次 CR 率,AML1-ETO(+)c-KIT(+)组比 AML1-ETO(-)c-KIT(-)组具有更高的首次CR率AML1-ETO(+)WT1(+)组比AML1-ETO(-)WT1(-)组具有更高的首次CR率,而FLT3-ITD(+)WT1(+)组比FLT3-ITD(-)ASXL1(-)组有更低的首次 CR 率。AML1-ETO(+)c-KIT(+)组比 AML1-ETO(-)c-KIT(-)组具有更低的复发率。AML1-ETO(+)FLT3-ITD(-)组的 OS 及 EFS 明显优于 AML1-ETO(+)FLT3-ITD(+)组;MLL重排(+)EVI1(-)组的OS及EFS明显优于MLL重排(+)EVI1(+)组;MLL-AF9(+)EVI1(-)组的 OS 明显优于 MLL-AF9(+)EVI1(+)组;而 AML 1-ETO(+)c-KIT(-)组的 EFS 明显劣于 AML1-ETO(+)c-KIT(+)组。FLT3-ITD(+)WT1(-)组的 OS 及 EFS 明显劣于 FLT3-ITD(-)WT1(+)组;FLT3-ITD(-)WT1(-)组的 OS 及 EFS 明显优于 FLT3-ITD(+)WT1(-)组;FLT3-ITD(-)WT1(-)组的 EFS 明显劣于 FLT3-ITD(-)WT1(+)组。FLT3-ITD(-)NRAS(-)组的 OS 及 EFS 明显优于 FLT3-ITD(+)NRAS(-)组;FT3-ITD(-)NRAS(+)组的 EFS 明显优于 FLT3-ITD(+)NRAS(-)组。ASXL1(-)WT1(-)组的 OS 及EFS 明显差于 ASXL1(-)WT1(+)组。ASXL1(-)c-KIT(-)组的EFS明显差于ASXL1(-)c-KIT(+)组。c-KITONRAS(-)组的OS及EFS明显差于c-KIT(+)NRAS(-)组。c-KIT(-)KRAS(-)组的 EFS 明显差于c-KIT(+)KRAS(-)组。WT1(-)EVI1(+)组的 OS 及 EFS 明显差于 WT1(+)EVI1(-)组;WT1(-)EVI1(-)组的 OS 明显优于 WT1(-)EVI1(+)组;WT1(-)EVI1(-)组的 EFS明显差于WT1(+)EVI1(-)组。WT1(-)NRAS(-)组的OS及EFS明显差于WT1(+)NRAS(-)组。WT1(-)KRAS(-)组的 OS 及 EFS 明显差于 WT1(+)KRAS(-)组。WT1(-)CEBPA单(-)组的 OS 及 EFS 明显优于 WT1(+)CEBPA单(-)组。5.AML患者预后的COX多因素回归分析:核心结合因子(AML1-ETO与CBFβ-MH11融合基因)与WT1基因表达是预后的有利因素,而NUP融合基因与FLT3-ITD突变基因是预后的独立危险因素。结论(1)83.33%的AML患儿存在1个基因突变,45.60%的AML患儿存在2个及2个以上基因突变。突变频率较高的基因有AML1-ETO、WT1、MLL-重排、c-KIT、ASXL1、FLT3-ITD。(2)AML患儿的基因突变与染色体核型及FAB分型存在相关性。(3)AML相关基因突变之间存在显著的共现与互斥的关系。(4)不同基因突变揭示了不同的临床疗效及生存预后AML1-ETO突变组有更高CR率、更低复发率、更长OS及EFS。FLT3-ITD突变组有更低CR率、更高复发率、更短OS及EFS,移植可明显改善FLT3-ITD突变患者的预后。AML患者多基因变异的种类及数量均能够影响其缓解率、复发率及生存预后。(5)核心结合因子与WT1基因是预后的保护性因素,而NUP融合基因与FLT3-ITD基因是独立危险因素。